本文为作者授权医脉通发布，未经允许请勿转载。
1
什么是DPP-4抑制剂？
答：DPP-4抑制剂的中文全称是二肽基肽酶抑制剂，是近几年上市的新型口服降糖药物中很重要的一类药物，它是通过增加肠促胰岛素水平间接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用的，严格来说，本类药物也属于胰岛素促泌剂，但它又与传统的胰岛素促泌剂降糖药物机制迥异，实质上属于肠促胰岛素增强剂。
2
DPP-4抑制剂的作用机制是什么？
答：DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶（DPP-4）而增强肠促胰岛素效应。DPP-4抑制剂抑制DPP-4可使内源性肠促胰岛素的GLP-1（胰高血糖素样多肽-1）活性水平升高2-3倍，从而增强β细胞和α细胞对葡萄糖的敏感性即增加葡萄糖刺激的胰岛素分泌并增强葡萄糖对胰升糖素分泌的抑制作用（因为GLP-1与胰高血糖素结构相似），进而改善高血糖，而且DPP-4抑制剂升高门脉血GLP-1的能力超过外周血，这有利于其调节胰岛功能，另外DPP-4抑制剂刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性，即在低糖时并不刺激胰岛素分泌。
3
临床常用的DPP-4抑制剂有哪些？该如何给药？
答：目前已经上市的药物及用法用量见表1、表2。
表1DPP-4抑制剂单药制剂
表2DPP-4抑制剂单片复方制剂
4
DPP-4抑制剂有哪些优点？
答：（1）单药或者与其他降糖药物联合应用可以有效降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白。
（2）对空腹血糖和餐后血糖均有显著的降低作用；可以改善各种模型评估的β细胞功能，保护胰岛β细胞功能；DPP-4抑制剂刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性，即在低糖时并不刺激胰岛素分泌，所以低血糖风险小。
（3）纠正α细胞功能异常引起的胰升糖素不适当分泌。
（4）对体重作用中性，总体上不增加体重或轻度减轻体重,优于磺脲类和噻唑烷二酮类药物。
（5）无论单药还是联合其他降糖药物，均显示出了良好的安全性和耐受性。
5
DPP-4抑制剂适应证有哪些？
答：DPP-4抑制剂可单独应用于2型糖尿病，也可与其他降糖药联合治疗2型糖尿病；此外，DPP-4抑制剂可改善糖尿病前期人群的糖代谢，但目前尚未有一种DPP-4抑制剂获批糖尿病前期适应证；虽然研究显示，DPP-4抑制剂于1型糖尿病也可改善血糖，但是DPP-4抑制剂目前尚未获批治疗1型糖尿病。
6
DPP-4抑制剂可以与哪些降糖药联合使用？
答：DPP-4抑制剂单药疗效不好时，可以和任何其他降糖药联合。本品可与胰岛素、磺脲类联合用药，但联合用药时要注意可能会导致低血糖风险增加，需适当减少胰岛素和磺脲类药物的剂量。
（1）DPP-4抑制剂最常联合的降糖药是二甲双胍，二甲双胍联合应用具有强效降糖、安全性良好、服用方便、性价比高的治疗优势；其次是磺脲类和胰岛素。
（2）DPP-4抑制剂还可与两种其他降糖药联合应用，组成三联治疗，常见的三联治疗方案有：DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋磺脲类、DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋胰岛素、DPP-4抑制剂＋二甲双胍＋噻唑烷二酮类。
（3）DPP-4抑制剂还可与其他药组成固定复方制剂如西格列汀/辛伐他汀片、阿格列汀/吡格列酮片、沙格列汀/达格列净片，但这些制剂均尚未在国内上市。
7
DPP-4抑制剂最常见的不良反应有哪些？
答：DPP-4抑制剂的主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，其他一些很少见的不良反应有血管神经性水肿、超敏反应、肝酶升高、腹泻、咳嗽、淋巴细胞绝对计数降低等。DPP-4抑制剂胃肠道反应轻微，具有良好的耐受性。
8
肝功能不全者如何使用DPP-4抑制剂？
答：（1）利格列汀在轻度、中度和重度肝功能不全时均可使用且不需调整剂量。
（2）沙格列汀在肝功能不全时亦无需调整剂量。
（3）西格列汀在轻度、中度肝功能不全患者中(child-pugh积分≤9)不需调整剂量；在重度肝功能不全(child-pugh积分＞9)无用药经验，不推荐使用。
（4）维格列汀不可用于给药前血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)或血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)大于正常值上限(ULN)3倍的患者。
（5）肝病患者应慎用阿格列汀。
9
肾功能不全者如何使用DPP-4抑制剂？
答：当患者存在肾功能不全时，轻度、中度和重度肾功能不全处理建议不同，5种DPP-4抑制剂的应对措施也不同，详见下表。
表3不同肾功能DPP-4抑制剂的使用方案
注：CrCl≥50ml/min为轻度肾功能不全，CrCl30-50ml/min为中度肾功能不全，CrCl＜30ml/min为重度肾功能不全，沙格列汀在重度肾功能不全用药经验有限，用于此类患者应谨慎。
10
特殊人群该如何用药？
答：（1）老年和青少年：现有的资料显示DPP-4抑制剂可用于老年人且无需随年龄调整剂量，有临床试验显示DPP-4抑制剂对于老年糖尿病患者疗效更好，但尚需进一步证实。目前国内上市的5种DPP-4抑制剂都没有儿童及18岁以下青少年使用的适应证。
（2）孕妇和乳母：目前尚缺乏孕妇使用DPP-4抑制剂用药经验，不推荐孕妇使用DPP-4抑制剂，在动物试验中DPP-4抑制剂可以到乳汁中，目前尚不清楚DPP-4抑制剂是否会到人乳汁中。
（3）肥胖患者中的使用：虽然DPP-4抑制剂严格意义上来说也属于胰岛素促泌剂，但它与传统的胰岛素促泌剂的作用机制不同，对体重没有大的影响，至少不会增加体重，所以可以单独用于肥胖患者，也可联合应用其他具有改善胰岛素抵抗及减轻体重作用的药物如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等。
11
DPP-4抑制剂是否可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者的降糖治疗？
答：DPP-4抑制剂的心血管安全性是近年受到高度重视的问题。SAVOR-TIMI53、EXAMINE和TECOS这三大研究显示与安慰剂相比DPP-4抑制剂既不增加主要心血管复合终点的风险也不增加次要心血管复合终点的风险；但是关于次要心血管复合终点之一的心衰住院风险方面，EXAMINE研究的全人群分析显示，虽然阿格列汀较安慰剂相比不增加心衰住院风险，但分层分析显示基线无心衰史的患者使用阿格列汀增加心衰住院风险，而SAVOR-TIMI53研究显示，心衰住院的发生率在沙格列汀组高于安慰剂组（289/8280对228/8212，P=0.007）。基于这些证据总结和专家意见，虽然DPP-4可用于伴有心血管疾病或心血管事件风险的2型糖尿病患者，但对有心衰危险因素的患者，在沙格列汀和阿格列汀治疗期间应观察患者有否心衰的症状。
参考资料：
[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(11):899-902.
[2]DPP-4抑制剂在2型糖尿病治疗中的临床地位评价[J].药品评价,2019,16(09):3-8+20.
[3]任吉霞,周黎,方煜,等.DPP-4抑制剂治疗糖尿病国内研究现状[J].中国医院药学杂志,2019,39(06):651-655.
[4]汤云昭,田琳琳,倪长霖.DPP-4抑制剂的安全性研究进展[J].医学综述,2018,24(04):770-775.
