单位：广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心；广州医科大学附属第一医院放射介入科
引用本文:伍晓锋,孙婷婷,林杰龙,等.肺动脉支架置入治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压2例[J].中华结核和呼吸杂志,2024,47(3):228-232.DOI:10.3760/
摘要
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）是一种发病隐匿、进行性加重且预后较差的肺血管疾病，以肺动脉血栓机化致血管狭窄或闭塞，肺血管阻力和肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征。近年来，经皮肺动脉球囊成形术（balloonpulmonaryangioplasty，BPA）为不能行肺动脉内膜剥脱术（pulmonaryarterectomy，PEA）的患者提供了有效治疗方法，但是对于球囊扩张不理想的患者能否进行支架植入尚没有明确定论。本文介绍了两例CTEPH病变血管经过球囊扩张后效果不理想，最终植入支架，支架植入后血流通畅、肺动脉压力明显下降、患者症状明显改善，随访1年后支架内未见再狭窄的病例，以期为肺动脉支架植入治疗CTEPH提供推荐意见和指导价值。本报道为CTEPH疾病的治疗方式提供了新的思考。
正文
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）是可能治愈的一类肺动脉高压，指南推荐首选肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonaryarterectomy，PEA）治疗，经皮肺动脉球囊成形术（balloonpulmonaryangioplasty，BPA）是治疗不可行PEA患者的有效的方法［1］。BPA通过球囊扩张挤压肺动脉内慢性血栓，将慢性血栓形成的纤维网格样结构破坏并挤压贴壁达到通畅管腔，改善血流的作用。一般肺动脉慢性血栓经过适合管腔大小的球囊扩张能够较明显改善病变局部血流。但是，部分肺动脉慢性血栓纤维组织粗大、坚韧，使用管腔大小球囊扩张效果不理想。对于这类病变，支架植入能够有效维持管腔通畅，避免盲目增大球囊尺寸扩张导致的血管损伤并发症。本文报道2例肺动脉支架植入治疗球囊扩张效果不理想的CTEPH患者，术后随访1年后未发现支架内再狭窄。对于球囊扩张效果不理想的CTEPH外周病变，肺动脉支架植入是可行的有效治疗手段。
例1患者男，55岁，因“胸痛伴活动后气促6年”于2021年12月入院。2015年患者因胸痛、活动后气促，在外院诊断“肺栓塞”予利伐沙班10mg，2次/d抗凝治疗半年后，自觉胸痛症状好转，仍间断感气促，自行停药。1个月前患者因活动后气促加重再就诊于广东省某医院，诊断“慢性肺血栓栓塞症”予利伐沙班20mg，1次/d抗凝治疗，患者自觉气促症状无明显改善。转我院进一步治疗。既往有“高血压”病史十余年，规律服用硝苯地平30mg，1次/d。
入院后体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/min，呼吸频率20次/min，血压139/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/min，律齐，P2A2，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：心脏彩超示：三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压58mmHg。CT肺动脉造影（CTPA）示：两侧肺动脉多发段及以下分支慢性栓塞并管腔狭窄、部分分支闭塞，以右下肺动脉为著（图1A）。双下肢静脉彩超及腹部彩超未见异常声像。血浆D-二聚体555ng/ml；氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）34.32ng/L；进一步查肌钙蛋白、易栓症、同型半胱氨酸、抗核抗体谱、血管炎筛查均未见异常。右心导管提示：毛细血管前性肺动脉高压。肺动脉造影显示：左肺动脉多发狭窄，血流缓慢。患者诊断为“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。评估患者状况，考虑患者肺血栓病灶主要位于外周肺动脉，PEA术获益可能性不高，选择BPA治疗。2021年12月9日行第1次BPA（表1），术后患者气促症状好转出院。2022年4月12日患者返院行第2次BPA，术中造影示左下肺动脉基底干狭窄明显，使用导丝通过狭窄病变至血管远端，测量狭窄近端压力38/12/23mmHg，远端压力15/7/11mmHg，压差明显。测量狭窄管腔大小8mm，依次使用×30mm、7.0mm×30mm及8.0mm×30mm尺寸的球囊导管，逐渐扩张病变，扩张压力为8~10atm，每次扩张时间10~15s（球囊工作压范围6~14atm）。扩张后复查造影狭窄病变仍呈束腰状（图1B），球囊扩张后狭窄近端压力35/12/22mmHg，远端压力17/7/12mmHg，近端与远端压力差明显，提示球囊扩张效果不佳，决定行肺动脉支架植入术。根据肺动脉造影结果，将1枚×27mm支架沿导管放置于左下肺动脉基底干，造影确认支架可覆盖狭窄范围后，8atm压力扩张球囊释放支架（支架球囊工作压范围6~12atm），支架植入后复查造影示支架膨胀理想，支架未见狭窄，选用×30mm的球囊导管在支架近端再次扩张压力10atm（球囊工作压范围6~14atm）（图1C）。复测支架近端压力35/13/22mmHg，支架远端压力30/11/20mmHg，压差明显改善（表1）。手术后复查右心导管肺动脉压力明显降低，平均肺动脉压力正常范围（表1）。术后患者觉活动后气促较前明显改善。出院予拜阿司匹林100mg，1次/d抗血小板和利伐沙班20mg，1次/d抗凝治疗。拜阿司匹林100mg，1次/d使用3个月后停用，持续利伐沙班20mg，1次/d抗凝治疗。术后随访患者症状明显改善。
图1例1患者影像结果：图1A为患者CTPA冠状位，支架植入前CTPA图像，左下肺动脉基底干血管明显狭窄（箭头所示），图1B为左下肺动脉基底干使用球囊扩张治疗后造影复查，远端血管显影欠佳（箭头所示），图1C为支架植入后造影，支架膨胀良好，远端血管血流通畅（箭头所示），图1D为患者支架植入后CTPA图像，可见左下肺动脉基底干植入×27mm支架（箭头所示）
图2例1患者肺动脉支架植入术后复查CTPA清晰显示支架位置及全貌，图2A、B显示支架长轴（箭头所示），图2C显示支架横截面（箭头所示）
2023年4月4日（1年后）患者返院复查，CTPA示：左下肺动脉支架植入术后改变，支架通畅（图1D，图2）。行右心导管检查+肺动脉造影检查可见：肺动脉压力正常范围（表1）；左下肺动脉造影血流通畅，支架内无明显狭窄。
例2患者女，71岁，因“活动后气促7年，加重伴双下肢水肿1年”于2021年3月入院。2013年患者上3~4层楼梯后出现明显气促，未予特殊诊治。3个月前患者因活动后气促明显加重，双下肢水肿明显，就诊于广东省某医院，诊断“肺栓塞”“下肢静脉血栓形成”“双下肢动脉硬化闭塞症”，给予华法林3mg抗凝治疗，患者症状无明显改善。为进一步治疗转入我中心。患者既往有“高血压”病史，“左下肢脓肿切除”手术史。
入院后体格检查：体温36.6℃，脉搏106次/min，呼吸频率20次/min，血压123/68mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率106次/min，律齐，P2A2，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，双下肢中度水肿，双下肢静脉迂曲、扩张，局部皮肤片状色素沉着。辅助检查：心脏彩超示：双房、右室增大，估测肺动脉收缩压89mmHg，肺动脉高压（重度），二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣及主动脉瓣反流（轻度），左心室收缩功能未见异常，少量心包积液。CT肺动脉造影（CTPA）示：右肺动脉干及右肺上、中、下多发肺动脉分支完全或不完全性栓塞，肺动脉高压（图3A）。双下肢静脉彩超示：双侧下肢大隐静脉曲张；双侧小腿肌间静脉增宽；双下肢静脉血流通畅。肺通气/灌注显像显示：（1）双肺多发灌注功能受损灶，以左肺上叶尖后段、舌段、下叶前内、外基底段、右肺上叶、中叶及下叶基底段等为著；（2）分肺灌注功能的测定：左肺占全肺的77.43%；右肺占全肺的22.57%。血浆D-二聚体534ng/ml；/ml；进一步查肌钙蛋白、易栓症、同型半胱氨酸、抗核抗体谱、血管炎筛查均未见异常。予右心导管检查提示毛细血管前性肺动脉高压（表2）。肺动脉造影显示：肺动脉多发狭窄，血流缓慢。诊断“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”。评估患者状况，考虑患者肺血栓病灶主要位于外周肺动脉，PEA术获益不高，选择BPA治疗。于2021年4月1日行第1次BPA，术后患者气促症状好转、双下肢水肿消退出院。出院带药华法林3mg，1次/d和利奥西呱2.5mg，3次/d治疗。2021年5月13日进行第2次BPA治疗，术中行选择性肺动脉造影显示右上叶肺动脉RA3主干狭窄，导丝通过狭窄病变至血管远端，测量狭窄近端压力60/25/38mmHg，远端压力21/7/15mmHg，依次使用×20mm、5.0mm×20mm、6.0mm×20mm于狭窄处扩张，扩张压力为8~10atm，每次扩张时间10~15s（球囊工作压范围6~14atm）。球囊扩张治疗后，造影仍呈束腰状狭窄（图3B），狭窄近端压力58/25/36mmHg，远端压力22/9/18mmHg，狭窄两侧压差明显。考虑球囊扩张治疗效果不佳，决定行肺动脉支架植入治疗，球囊预扩张后，将指引导管送入狭窄病变远端，沿导管入×18mm支架1枚至RA3，造影确认支架可覆盖狭窄范围后，10atm压力扩张释放支架（支架球囊工作压范围8~14atm）。支架植入后复查造影示支架膨胀良好无明显狭窄，无需后扩张（图3C）。复测支架近端压力55/18/32mmHg，远端49/16/30mmHg。术后患者症状明显改善。出院带药：马西替坦10mg，1次/d，拜阿司匹林100mg，1次/d和利伐沙班20mg，1次/d抗凝治疗。2021年6月8日第3次BPA术，肺动脉平均压降至正常。出院停用马西替坦，仅给拜阿司匹林100mg，1次/d和利伐沙班20mg，1次/d抗凝治疗。拜阿司匹林100mg，1次/d共服用3个月后停用，持续利伐沙班20mg，1次/d抗凝治疗，随访患者无活动困难，状态理想。
图3例2患者影像结果：图3A为患者CTPA冠状位图像：支架植入前CTPA图像，RA3血管明显狭窄（箭头所示），图3B为RA3主干使用球囊扩张治疗，仍呈束腰状狭窄（箭头所示），图3C为RA3主干支架植入后造影图像，可见狭窄明显改善（箭头所示），图3D为患者支架植入后CTPA图像，可见RA3植入支架（箭头所示），远端血流明显改善
图4例2患者肺动脉支架植入术后复查CTPA图像清晰显示支架位置及全貌，图4A、B显示支架长轴（箭头所示），图4C显示支架横截面（箭头所示）
支架植入1年后，2022年6月12日患者返院复查右心导管提示肺动脉压力正常，CTPA示：右肺动脉支架植入术后改变，支架通畅（图3D，图4）。行肺动脉造影示：RA3主干支架未见明显充盈缺损、狭窄，远端血流通畅。支架内行光学相干断层扫描技术（OCT）检查提示：支架贴壁良好，支架内见血管内膜覆盖，未见网格样血栓或附壁血栓，血管管腔无狭窄（图5）。
图5OCT显示支架贴壁良好，血管内膜无增厚，血管腔内未见附壁血栓
讨论
CTEPH属于第Ⅳ大类肺动脉高压，其特征是血栓阻塞肺动脉且持续存在，其结果是肺血管阻力增加，导致进行性的右心衰竭。指南建议首选PEA治疗CTEPH，PEA主要适合对段以上肺动脉进行内膜剥脱，对段以下或亚段的血管较难剥脱，对于不能行PEA的患者，BPA是有效的治疗方法［1,2］，有报道显示BPA治疗可以有效改善患者症状、运动能力和右心室功能，并且与过去的技术相比，重大并发症的发生率显著降低［3,4］，现在BPA已经成为治疗CTEPH的有效手段。通过肺动脉OCT检查发现，部分肺动脉内慢性血栓由粗大、坚韧、厚实的纤维组织构成，球囊扩张对于该类病变治疗效果较差，肺动脉支架植入可以有效保持肺动脉扩张效果，对于该类病变具有理想的治疗效果。
本组CTEPH患者中，例1的左下肺动脉基底干和例2的RA3干，尽管使用适合管腔大小球囊扩张，狭窄情况仍未能得到改善。例1患者狭窄血管球囊扩张后（狭窄近端压力35/12/22mmHg，远端压力17/7/12mmHg）与球囊扩张前（狭窄近端压力38/12/23mmHg，远端压力15/7/11mmHg）相比，狭窄两端压差改变不明显；例2患者狭窄血管球囊扩张后（狭窄近端压力58/25/36mmHg，远端压力22/9/18mmHg）与球囊扩张前（狭窄近端压力60/25/38mmHg，远端压力21/7/15mmHg）相比，狭窄两端压差改变同样不明显。由于这2条血管管腔较大，可承担的血流量大，如果血管狭窄部位能得到充分扩张，则远端的血流可得到充分的恢复。考虑之前使用直径与血管管径大小相近的球囊扩张血管，狭窄情况未能得到改善，如继续使用直径超过血管管径大小的球囊继续扩张血管，可能发生血管破裂、出血等并发症，所以我们选择肺动脉支架植入来解决狭窄的问题。经过血管支架植入后造影显示肺动脉远端血流通畅，测量狭窄远近端压差明显改善，例1患者支架植入后狭窄两端压差较前明显降低（支架近端压力35/13/22mmHg，支架远端压力30/11/20mmHg）；病例二中支架植入后狭窄两端压差较前同样明显降低（支架近端压力55/18/32mmHg，远端49/16/30mmHg），血流状态得到改善，短期治疗效果理想。支架植入后给予抗凝、抗血小板治疗并随访患者生活质量得到改善，长期治疗效果亦好。OCT技术是最清晰的血管腔内成像技术，且分辨率高，能够清楚地显示血管腔内情况，随访1年后采用造影及肺动脉OCT腔内检查未发现支架内再狭窄［5］。有学者曾报道过1例BPA治疗无效进而选择支架植入的病例，该团队同样认为肺动脉支架植入术可显著改善相应区域的血流灌注［6］。
目前肺动脉支架植入在临床较少使用，没有明确的适应证。我们认为对于一些使用管腔大小的球囊扩张后不理想的患者，尤其是血管管腔较大、血流不理想的患者，考虑肺动脉支架植入。同时，目前尚无专门的肺动脉支架产品使用，由于肺动脉管腔明显大于冠状动脉，所以现在使用的肺动脉支架以外周血管支架为主，一般使用的是无药物涂层的裸支架。
此外，针对肺动脉支架植入目标血管如何选择，我们有以下两点建议：（1）目标血管直径不适宜太小，太小的血管因血流量小，植入支架后改善的效果不明显。（2）经过适合管腔大小球囊扩张后，狭窄病变两端压力差仍较大时，提示扩张效果不理想，可考虑支架植入治疗。
我们认为，对于球囊扩张治疗效果不理想的慢性肺血栓病变，肺动脉支架植入是有效的治疗手段，但是肺动脉支架植入后如何抗凝和抗血小板治疗、治疗时间以及肺动脉支架植入后再狭窄的原因等等都是需要进一步研究的内容。
参考文献（略）
